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CECCHETTI ACADEMY
Società Sportiva Dilettantistica a Responsabilità Limitata Unipersonale
VIA SECONDO BINI N°11
48124 RAVENNA - RA
C.F/ P.IVA: 02665330391
Codice REA: RA – 221639
Contatti: 0544.478008 - info@cecchettiacademy.it
Iscrizione coni numero 02665330391

OGGETTO: AUTO-DICHIARAZIONE PROPRIO STATO DI SALUTE

Il/La Sottoscritto/a

Nato/a a

Provincia

il

Residente a

Provincia

in Via

n°

utenza telefonica

indirizzo mail

sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

1. di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del D.L. 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente della Regione EMILIA- ROMAGNA ove è ubicata la Vostra Palestra;
2. che l’accesso nella vostra Palestra rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti;
3. di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al Covid-19;
4. di segnalare immediatamente qualsiasi variazione delle proprie condizioni di salute;
5. di non essere sottoposto a sorveglianza sanitaria e ad isolamento fiduciario;
6. negli ultimi 14 giorni di non aver avuto contatto con soggetti risultati positivi al Covid-19, per quanto a propria conoscenza;
7. di non presentare sintomatologia da infezione respiratoria e febbre(maggiore di 37,5° C);
8. di aver preso visione dei contenuti del vostro Manuale Operativi in termini di contrasto alla infezione da virus SARS CoV-2;
9. qualora la suddetta dichiarazione dovesse variare, sarà cura dell’interessato informare la struttura immediatamente e se per motivi di salute vi saranno assenze al ritorno bisognerà portare una nuova dichiarazione;
10. di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione*

Data

FIRMA
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*le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al Regolamento n.679/2016/UE (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per le finalità di prevenzione da Covid-19 di cui all’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del predetto Regolamento. **

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